Nome*

Cognome*

Codice fiscale*

La corretta compilazione del Codice Fiscale è indispensabile per l’assegnazione dei crediti ECM

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Indirizzo

CAP

Città

Telefono

Cellulare

Email*

Istituto / Ente di appartenenza*

Indirizzo Istituto / Ente*

CAP

Città*

Telefono

Fax

Qualifica prof.le posseduta*

Disciplina*

Nome Associazione

Numero Iscrizione

Informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13 d.lgs. 196/03.

Ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (c.d. codice della privacy) la informiamo che i dati personali da Lei gentilmente forniti saranno trattati nei limiti di quanto strettamente necessario alla più corretta gestione del rapporto con Lei intercorrente, mediante registrazione elettronica, ai fini di registrare la sua prenotazione per il Convegno secondo le regole stabilite e di fornirle se necessario informazioni rispetto alla stessa.

Ho letto e accetto i termini